בקשת השתתפות במחנה אקולוגי
הרני מבקש/ת להשתתף במחנה אקולוגי שיתקיים בתאריכים ____________ (מפגש ראשון),
____________ (מפגש שני) בבית-ספר שדה חצבה.
אני מתחייב/ת לנהוג על פי הנהלים הקיימים בבית הספר והוראות הבטיחות אשר ינתנו על ידי החוקרים והמדריכים בשטח המחקר.
תאריך ______________ חתימה _______________
אישור ההורים:
הנני מאשר בזה לבני / בתי ___________ להשתתף במחנה אקולוגי אשר יערך בבית-ספר שדה חצבה, ומתחייב לשלם את דמי ההשתתפות.
מחק את המיותר:
הרני מצהיר בזאת כי מצב הבריאות של בני/בתי תקין, ולא ידוע לי על מגבלות הנובעות מסיבות בריאות.
בני/בתי מוגבל/ת בפעילויות הבאות: _______________________________________________________________
בני/בתי נוטל/ת תרופות באופן קבוע
ציין אילו תרופות: _________________________________________________
תאריך _______________ חתימת ההורים: ________________________
פרטים אישיים:
שם פרטי ____________ שם משפחה ______________ בן / בת
ת.ז. ________________ תאריך לידה _____________
כתובת (כולל מיקוד) ____________________________________________________
טלפון בבית _____________ כתובת דואר אלקטרוני ___________________________
צמחוני/ת כן / לא
בית-ספר _______________________ תלמיד כיתה ______ מגמה ___________
תחביבים _____________________________________________________________
שם האב _____________ טלפון בעבודה ______________ טלפון נייד _______
שם האם _____________ טלפון בעבודה ______________ טלפון נייד _______